O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura de um tratamento

Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde costuma acontecer justamente no momento em que o paciente mais precisa de segurança: no meio de um tratamento, de uma cirurgia ou de um procedimento indicado pelo médico responsável. Apesar de ser uma situação comum, essa recusa nem sempre é legal — e, na maioria dos casos, pode ser revertida.

Quando a negativa é considerada abusiva

A operadora de saúde pode negar um procedimento por diversos motivos, mas nem toda negativa é válida. É considerada abusiva, por exemplo, quando o plano nega um tratamento prescrito pelo médico alegando que ele não consta no rol da ANS, quando impõe carência indevida em casos de urgência e emergência, ou quando classifica como "experimental" um procedimento já reconhecido pela comunidade médica.

Passos para reverter a negativa

Diante de uma recusa, existem caminhos administrativos e judiciais que podem ser adotados, dependendo da urgência do caso:

• Solicitar por escrito a justificativa formal da negativa junto à operadora.
• Reunir os relatórios e laudos médicos que comprovem a necessidade do tratamento.
• Registrar reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
• Buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de uma ação judicial, inclusive com pedido de liminar em casos urgentes.

Em situações de urgência, é possível pedir uma decisão liminar para obrigar o plano a autorizar o procedimento em poucos dias, sem a necessidade de aguardar o julgamento final do processo. O acompanhamento de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde é o que garante que esse pedido seja feito da forma correta, com todos os documentos necessários para embasar a urgência do caso.